Kaliteli Diyaliz

KALİTELİ HEMODİYALİZ NEDİR?

         K.B.Y. hastalarda kaliteli diyaliz uygulamasında
         etkili faktörlerden önemlileri şunlardır:

        1. Hepatitli B ve C'li hastaların ayrı oda  ve makinelerde alınması
        2. Seans süresi
        3. Kan akım hızı
        4. Diyalizör tipi
        5. Diyalizat tipi
        6. Antikoagülasyon
        7. Diyalizat akım hızı
        8. Damar giriş yolu
        9. Ultrafiltrasyon
        10. Su sistemi ve endotoksin filtresi

    Seans süresi haftada üç gün, dört saat olarak belirlenmiştir. standart hemodiyalizde bu sürenin altına inmek diyaliz kalitesini düşürür. Kan akım hızı 350-400 ml/dk altında olmamalıdır ve kan pompasına uygun iç çaplı ve yumuşak setler kullanılmalıdır. Diyalizörler diyalizer klirensi (KoA) yüksek ve permeabilitesi (Kuf) değeri yüksek olan, bio uyumlu etkin diyalizer yüzeyli (0,6 -1,4 m2) ve volümlü (65 - 100 ml), daha ziyade high flux diyalizerler kullanılmalıdır. Diyalizat tipi hastanın durumuna göre glikozsuz, normoglisenik (%0,20 - %0,25), orta hiperglisenik(%25'in üstü) seçilmelidir. Ayrıca hastaların durumlarına göre K ve Ca farklı oranlarda diyalizatlar kullanılır. Diyalizat akım hızı 500 ml/dk şeklinde ayarlanır.
Ultrafiltrasyon diyalizerin Kuf değerine göre hesaplanır. TMP=Çekilecek kilo/ Kuf X seans süresine göre ayarlanır. Antikoagülasyon standart olarak heparinin inisyaldoz 50 - 100 ünite/kg bolus olarak ve sonra 1000 ünite/saat de verilir. Ayrıca düşük moleküllü heparinler de hastalara uygun dozlarda kullanılmaktadır. Ve yine bölgesel heparizasyon ve kanamalı hastalarda antikoagülasyon yapılmadan serumsale ile diyaliz yapılır. Damar giriş yolu olarak da native fistül tercihtir. Fistül debisi de 600 - 800 ml/dk olmalıdır. High flux sentetik diyalizerlerle küçük moleküllü üremik toksinler yanında ileride K.B.Y. komplikasyonlarından
nöropati renal osteodistrofi ve benzeri komplikasyonlar önlenmekte ve diyaliz kalitesi artmaktadır. Su sistemiyle elde edilen steril ve saf su kullanılır. Bugün ultrapure dediğimiz ve endotoksin filtreyi su kullanılan merkezlerde bu komplikasyonlar azalmaktadır. Endotoksinlerin yarattığı sitokin artışları (IL - 6) azalmakta, akut faz reaktanları olan C.R.P. , ferritin ve diğerleri yükselmemekte ve albümin azalmamaktadır. Yani hastalarda enflamasyon önlenmektedir. Malmütrisyon, aterosikleros, C.V.D. gibi komplikasyonların görülme sıklığı düşmekte ve Epo tedavi dozları azalmakta ve hastaların Hb düzeyleri artmaktadır. Endotoksin filtreleri hastalarda diyaliz kalitesini yükseltmektedir. Böylece hastalar kendilerini vücut ve ruhsal olarak daha iyi hissetmektedirler. Diyalizde kalite ölçen ölçümlere göre hastaların Kt/V>1,2 , URR>65'leri olmalıdır. Ayrıca morbidite skoru ile (mors) hastalar değerlendirmeli ve
bu skor en aza indirilmelidir. ( Tablo - 1)
 
 

   Özetle kaliteli diyaliz için başta belirttiğimiz faktörlerden özelliklesentetik high flux diyalizörlerin önemi vardır ve yine endotoksin filtreli diyaliz merkezlerinin önemi belirgindir. 
 

GECE UYGULANAN HEMODİYALİZ

    K.B.Y. de önemli problemlerden biri hastalarda görülen fosfor yüksekliği ve buna ilişkin renal osteodistrofidir. Diyet ve fosfat bağlayıcıları tedavilerine rağmen fosfor değerleri yüksekliğini bazı hastalarda korumaktadır. Fosfor yüksekliğinin bir sebebi de diyalizin ikinci yarısında görülen fosfor back difüzyondur. Diğer bir neden de kandan fosfor temizlenmekte
bunun yanında hücrelerdeki fosfor klirensi yeterli olmamaktadır. Günlük fosfor alımı protein alımı ile yakından ilgilidir ve günlük 800 mg'ın altına indirmek imkansızdır. Fosfor bağlayıcıları alınan fosforun %50'sinin absorpsiyonunu önler. Standart hemodiyalizlerde takriben %25 - %30 fosfor klire edilmektedir. Moleküllerin yarı geçirgen membranlardan geçiş hızı molekül ağırlıkları ve diyaliz süreleri ile yakından ilgilidir. Ne kadar fazla süreli diyaliz yapılırsa moleküllerin geçme hızı miktarı artar. Orta ve ağır moleküllerin hareketi yavaştır ve difüzyon da yavaş olacaktır. Bu yüzden diyaliz sürelerini gece diyalizinde olduğu gibi 6 - 8 saate uzatmak fosfat klirensini arttırmakta ve hastanın fosfat bağlayıcı almasına ve diyet yapmasına gerek kalmamaktadır.bunun gibi diğer orta moleküler ağırlıklı üremi toksinlerinin
temizlenmesi de daha fazla olmakta ve diyalizde kalite artmaktadır. Gece diyalizlerinde diyet kısıtlaması ve mayi kısıtlaması ortadan kalkmakta hastalar daha rahat etmektedirler. Gece diyalizi ile hastaların kaşıntı problemi azalmaktadır. Uzun diyalize bağlı olarak Baroreflex sensitivetesi artmakta, hipertansiyon problemi özellikle sabah görülen hipertansiyon ultrafiltrasyona da bağlı olarak ortadan kalkmaktadır. Hastaların EKO
tetkiklerinde ejeksiyon fraksiyonu dahil kalp EKO ları düzelmektedir. Bilhassa hergün uygulanan gece diyalizleri ile hastalarda diurnal ritim yakalanmakta, buna bağlı olarak da hormon aktiviteleri düzene girmekte, üremik toksin seviyeleri küçük ve orta moleküler toksinler olarak daha belirgin düzeylerde düşmektedir. Gece diyalizlerinde insülin rezistansının azaldığı ve hipoglisemi atakları görülmemektedir. Yine uzun ve yavaş diyaliz nedeniyle hemodinami bozulmamakta, hipotansiyon, senkop ve diğer serebral ataklar
görülmemektedir. Yine hastalarda görülebilecek uyku problemlerinin
yeterli ve uzun diyalizlerle düzeldiği belirtilmektedir. Sonuç olarak gece diyalizleriyle kardiak, serebral, beslenme, hormonal, renal osteodistrofik, eklem fonksiyonları düzelmekte, kalsifik metastaslar azalmaktadır. Gece diyalizleri özellikle çalışan hastalarda iş kaybını önleme
açısından bir tercih sebebi olabilir veya başka nedenlerle tercih edilebilir. Gece diyalizi özellikle diyaliz yaşı 5 veya daha fazla yılı geçenlerde uygulanmalıdır.